美国现有医疗保障体系是由私人和政府共同建立起来的一种混合模式，保险公司提供的商业医疗保险和政府建立的公共保障体系是美国人获得医疗保障的基本来源。
（一）主要构成
广义的医疗保险（health insurance）一般包括任何帮助人们支付医疗费用的项目，包括商业保险、社会保险或者由政府建立的非保险手段的社会福利项目。医疗保险（health insurance）的同义词也包括“医疗覆盖”（health coverage）,“医疗保障覆盖”（health care coverage）或者“医疗福利”（health benefits）。
美国统计局2007年数据显示，67.9%的美国人通过商业保险公司获得医疗保障，27.8%通过政府获得医疗保障，另外还有约15.3%（约4568万）的美国人没有任何医疗保障。在拥有商业医疗保险的人中，60%通过雇主以团体保险形式购买，仅有9%由个人直接购买。
（二）公共医疗保障体系
政府提供的公共医疗保障体系主要服务特定人群，如老年人、残疾人、儿童和部分低收入者。此外，联邦法律还规定，急诊病人无论是否有支付能力，医院必须给予救治。
公共医疗保障中，最主要的两个项目是“联邦医疗保险（Medicare）”和“联邦医疗补助”（Medicaid）。联邦医疗保险（Medicare）是一种社会保险，专为65岁以上美国公民和永久居民提供医疗保障，覆盖了美国13.8%的人口。联邦医疗补助（Medicaid）则是一种专为某些类别的低收入人群提供的非保险手段的医疗福利，包括儿童，孕妇和残疾人等，覆盖了美国13.2%的人口。其他社会医疗保障还有专为不符合Medicaid的低收入儿童提供健康保险的联邦儿童健康保险项目（State Children's Health Insurance Program，简称SCHIP），为联邦雇员提供的各类健康保障项目、以及为现役和退伍军人提供的医疗保障等。
（三）商业医疗保障体系
商业医疗保障体系是绝大多数普通美国人获得医疗保障的来源，相对于公共医疗保障体系，私营的商业医疗保障体系在现有美国医疗保障体系中有着更重要的地位。根据Medicare和Medicaid服务中心的数据，几乎100%的美国大企业都为雇员购买商业医疗保险。一般情况下，雇主支付大部分保费。2008年雇员平均支付单人医疗保险（single coverage）保费的16%、家庭医疗保险（family coverage）保费的27%，这个比例自1999年以来一直很稳定。雇主提供的医疗保险福利可以享受税收优惠。近年来，雇主支付医疗保险成本在不断上升，家庭医疗保险的保费自2001年以来涨幅高达78%，而同期工资的增长仅为19%。2008年包括雇主和雇员合计支付的平均保费是：单人保险4704美元，家庭保险12680美元。
个人医疗保险产品和团体医疗保险大致相同，但是个人保险市场上自负额（deductibles）和共同支付额（co-payments）都较高。重大疾病保险是个人最经常购买的医疗保险。个人保险市场上，个人支付所有的保费。个体经营户购买医疗保险可以享受税前扣除，但是绝大多数个人保险市场的消费者无法得到税收优惠。
二、美国的医疗改革
（一）医疗改革的背景
美国每年医疗开销高达2.2万亿美元，平均每人8千美元，2007年医疗开支占GDP的比例高达16.2%，是世界上最昂贵的医疗体系。尽管医疗成本以惊人的速度持续增长，但人们健康状况却落后于许多发达国家。美国也是世界上唯一没有实现全民医保的发达国家，医疗债务是导致美国家庭破产的主要原因。
从西奥多•罗斯福以来，数届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，但均以失败告终。其中，只有1965年7月约翰逊总统签署的Medicare立法，以及1985年《联邦雇员退休收入保障法案》（Employee Retirement Income Security Act）算是小小的成功。1993年克林顿政府雄心勃勃的《1993年克林顿医疗改革法案》，因遭到诸多利益团体的反对而失败。2004年大选中，小布什和克里也都提出了医疗改革的计划，但是在布什执政期间，仅仅签署了一个《联邦医疗保险现代化法案》（Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act），并未对整个医疗体系进行重大改革。
2008年大选中，奥巴马主张建立一个覆盖全民的医疗保障体系，这也是他最重要的竞选承诺之一。尽管目前美国和全球都在遭遇经济下滑，但美国包括总统奥巴马在内的政策制订者都呼吁尽快实行医疗改革。奥巴马还提出了经济复苏和医疗体制改革休戚相关的观点，他曾对国会说：“医疗改革迫在眉睫，不应该再拖，一年之内就要开始。”
（二）改革方案的主要内容
奥巴马规划的医疗改革旨在“降低医疗成本，确保所有的人都享有可以获得的，负担得起的医疗保障。”在描述其宏伟蓝图的文件《奥巴马——拜登计划》中，奥巴马提出了三项主张：
主张一：降低成本。措施包括：（1）采取先进的医疗信息技术系统；（2）确保病人获得最好的治疗，包括预防保健和慢性病护理服务；（3）改革市场结构，促进竞争，为雇主提供应对突发和重大疾病的联邦再保险，免于其无力支付灾难性疾病医疗费用，或者遭到商业保险公司拒保。
主张二：为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障。（1）确保所有医疗保障计划的获取资格。无论投保人目前和以往的健康状况如何，保险公司都应按照公正且稳定的费率为其提供全面医疗保障；（2）建立一个全美医疗保险交换系统（National Health Insurance Exchange），帮助美国人和企业购买商业医疗保险。在这个系统中既有目前的私营保险公司，也将建立一个公立保险保障计划。通过这个系统，任何一个美国人都能够获得新的公立医疗保险保障或者经许可的私人保险公司提供的保障。（3）向无力负担保费的家庭提供新的税前扣除，鼓励小企业为雇员提供健康保险，给予他们税收抵免，最高可覆盖保险费的50%。（4）要求大企业为一定比例的员工提供医疗保障，或向医疗保障体系缴纳一笔最低费用。有些模式被称作“提供保障或缴费”（Pay or Play），即企业要么按照既定的标准为员工提供医疗保障；要么缴纳一定的费用给政府基金，以帮助更多的美国人获得医疗保障。（5）为所有儿童提供医疗保障。（6）扩大Medicaid和联邦儿童健康保险计划（SCHIP）的保障人群范围。（7）允许各州的医疗改革具有一定灵活性。
主张三：促进和加强预防保健性的公共医疗。强调个人、家庭、学校、雇主以及医疗卫生服务部门、联邦和州政府要负起责任并密切合作，共同创造条件，允许和鼓励美国人采取更加健康的生活方式。
（三）美国医疗改革的最新进展
经过数月的内部讨论及与美国总统奥巴马的频繁协商后，美国众议院于2009年7月提出医疗改革方案，正式启动相关立法程序。众议院改革方案“劫富济贫”的特点突出，将授权美政府向高收入人群征收附加税，税率从1%逐级开始递增，涉及年收入28万美元以上的个人和年收入35万美元以上的家庭，其中对年收入超过100万美元的个人将征收最高5.4%的附加税。众议院表示，征税措施只涉及1.2%的美国人，但这部分人口的收入占美国国民总收入的四分之一。国会预算办公室估计，改革方案将可能在未来10年耗资1万亿美元，其中大部分投入将出现在2012年总统大选后。
三、医疗改革前途难卜
美国历次医疗改革失败的主要原因有两点：一是意识形态，二是利益集团。在意识形态领域，出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般的恐惧。扎根于很多美国人心中的价值取向使得他们担心，如果让政府掌握医疗，美国就会从“自由世界”变成社会主义。比意识形态的作用更大、更现实的是利益集团。对历次改革反对最有力的利益集团是保险公司、药品企业和医生协会。1993年克林顿医疗改革就是被保险业游说团体扼杀掉，其方案中提出建立由政府运营的医疗保障体系对保险业来说是致命的打击。
（一）各界反应不一
2008年诺贝尔经济学奖得主保罗•克鲁格曼认为，由于美国的保险主要由私人保险机构提供，医疗服务主要是由私人医院提供，成本增加了但没有增加价值，医疗体系缺乏效率。他拿美国和加拿大、法国进行比较，认为公共医疗保险(public health insurance)比私人医疗保险更有效，统一的支付方(single payer)更容易控制医疗费用。他还分析了美国国内退伍军人医疗保障方式，说明政府直接提供医疗服务能更有效地控制医疗费用。
反对的声音同样高涨。美国商会、商业圆桌会议等31家商业团体联名致信国会，将这一长达1000页的立法草案称为“就业杀手”。他们认为，“强制保险”将意味着提高企业雇用新员工的成本，应由“市场力量”和企业自主决定提供何种员工福利。他们还说，政府经营保险公司只会破坏美国医疗保健体系;即将成立的联邦管理机构也无法避免其“利益倾向”。
2009年7月，华盛顿邮报和美国广播公司电视网联合进行的民调显示，有49%的受访者表示赞同奥巴马总统在医疗改革问题上的立场，低于今年4月份57%的支持率。另一份民调显示，仅有22%的受访者认为现有医疗改革方案如果得以实施，他们的情形将会更好。很多反对团体指责说，民主党的改革会制造出一个叫“死亡专家组”的分配制官僚体系，它将掌握美国人的生杀大权。
（二）保险公司坚决反对
《纽约时报》一篇评论文章称：民主党人试图让绝大多数已经获得保险的美国人相信，现有的医疗体系是为公司利益服务而不是为病人服务的，这激起了保险公司的怒火。保险业称虽然他们支持民主党的一些主要改革提议——包括禁止拒保或基于过去的健康状况加费承保，但是保险业强烈反对建立一个和私人保险业竞争的政府运营的公立保险计划。绝大多数美国人并不知道雇主赞助医疗保险的全部成本。对于民主党人来说，描绘保险公司的贪婪要比解释现行医疗开销是无法继续支撑下去的数学问题要简单的多。
英国《经济学人》报道，在保险业院外游说团体的强烈反对下，奥巴马的幕僚长拉姆伊.曼纽尔软化了总统之前对这一计划的坚持，并做出让步。他建议这个公共保险计划应该在对商业保险市场改革失败后再推出。
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